Repetytorium: patologie wędzidełek

Część 1: Anatomia, histologia, diagnostyka, leczenie

 

Poniższe repetytorium jest pierwszą częścią skompilowanych wykładów Anity Beckmann (Dentysta/Doradca Laktacyjny) oraz Eviji Giskevicy (SLP, Terapeuta Miofunkcjonalna) wygłoszonych podczas First International Medical Tongue Tie Congress w Krakowie
(Styczeń 2020 r.) oraz artykułów naukowych skatalogowanych w bazie PubMed.

Naszym celem było dostarczenie rzetelnej wiedzy praktycznej i teoretycznej, którą można wykorzystać w codziennej pracy z pacjentem. Mamy ogromną nadzieję, że udało się to osiągnąć.

Dziękujemy Annie Kotlińskiej (Klinika Laktacyjna Kraków) za organizacje kongresu.

 

Anatomia i funkcje języka

Anatomicznie język składa się z trzech części: nasady (Base) trzonu (Body) oraz końca języka (apex). Histologicznie natomiast jest to organ zbudowany z mięśni poprzecznie prążkowanych pokrytych błoną śluzową.

Język jako narząd zakotwiczony jest w jamie ustnej poprzez mięśnie zewnętrzne języka:

  • miesień brodkowo-językowy (łac. Genioglossus) – przyczep do kąta bródkowego żuchwy;
  • mięsień ryclowo-językowy (łać. Styloglossus) – przyczep do wyrostka rylcowatego (kość skroniowa)
  • mięsień gnykowo-językowy (łac. Hyoglossus) – przyczep do podstawy oraz wyrostków kości gnykowej;

Proces kształtowania języka u zarodka kończy się zazwyczaj w 10 tygodniu ciąży. Po tym okresie następuje jego wzrost.(S.J. Hong, B.G. Cha, Y.S. Kim, S.K. Lee, J.G. Chi; Tongue Growth during Prenatal Development in Korean Fetuses and Embryos; J. Pathol. Transl. Med. 2015; 49: 497-510).

Język bierze udział w procesie formowanie kęsów pokarmowych oraz połykania, jest odpowiedzialny za umiejętność mowy oraz pośrednio bierze udział w procesach oddychania.

(Dokładne omówienie wpływu prawidłowej pozycji języka na te funkcje znajdziesz w Repetytorium: patologie wędzidełek część 2: Wpływ na wzrost i rozwój dziecka) 

Wędzidełka jamy ustnej

W jamie ustnej człowieka znajdują się trzy różne rodzaje wędzidełek:

  • wędzidełko podjęzykowe
  • wędzidełka wargowe: górne oraz dolne
  • wędzidełka policzkowe

Wpływ na karmienie piersią mogą mieć dysfunkcje wędzidełka podjęzykowego oraz wędzidełka wargowego górnego. 

Wędzidełko podjęzykowe

Wędzidełko podjęzykowe jest fałdem przyśrodkowym tworzącym się w okresie zarodkowym poprzez uniesienie się powięzi dna jamy ustnej. W fizjologicznym procesie tworzenia wędzidełka podjęzykowego uniesiona  powięź oraz część uniesionego mięśnia bródkowo-językowego podlega apoptozie. Pozostała po tym procesie tkanka w postaci błony śluzowej jest elastyczna i zapewnia językowi prawidłową ruchomość. Gdy proces ten nie przebiega prawidłowo, mamy do czynienia z wędzidełkiem patologicznym o różnorodnej budowie.

Typy wędzidełka podjęzykowego ze względu na ich budowę: 

  • Wędzidełko zbudowane wyłącznie z uniesionej warstwy błony śluzowej dna jamy ustnej. Ma ono formę transparentnego, elastycznego fałdu;
  • Wędzidełko zbudowane z uniesionej błony śluzowej oraz pozostałej powięzi dna jamy ustnej. Ma ono formę nietransparentnego i nieelastycznego fałdu;
  • Wędzidełko zbudowane z uniesionej błony śluzowej i pozostałej powięzi dna jamy ustnej wraz z mięśniem bródkowo-językowym. Ma ono formę bardzo grubego nieelastycznego fałdu;

Linia czerwona – błona śluzowa      Linia zielona – powięź           figura – Genioglossus

(N. Mills, S.M. Pranksy, D.T. Geddes, S.A. Mirjalili; What is a tongue tie? Defining the anatomy of the in-situ lingual frenulum; Clinical Anatomy 2019 September ; 32(6):749-76)

Dysfunkcje z biomechaniką języka wywołane przez wędzidełko podjęzykowe mogą być związane z:

  • Miejscem przyczepu – tzw. krótkie wędzidełko przednie lub krótkie wędzidełko tylne;
  • Elastycznością samego wędzidełka;

Ze względu na swoją budowę, krótkiego wędzidełka nie da się rozciągnąć. Powięź, która jest przyczyną brak elastyczności wędzidełka praktycznie nie ma zdolności zwiększania swojej długości (M. Kumka, J. Bonar; Fascia: a morphological description and classification system based on a literature review; J. Can. Chriop. Associat. 2012 Spetember; 56(3):176-191).

Diagnostyka krótkiego wędzidełka

Do prawidłowej diagnostyki krótkiego wędzidełka podjęzykowego można zastosować jeden z dwóch najpopularniejszych protokołów (dostępne pod linkami zamieszczonymi poniżej):

Lingual Frenulum Protocol with Scores for Infants : Roberta Lopez de Castro Marinelli: 

– Assessment Tool for Lingual Frenulum Function: Alison. K. Hazelbaker

Pozycja do prowadzenia badania wędzidełek jamy ustnej:

  • Dziecko ułożone w pozycji wertykalnej, najlepiej na kolanach rodzica by procedura była jak najmniej stresująca dla badanego;
  • Badający ustawiony od strony główki dziecka,
  • Badanie przeprowadzamy w jednorazowych rękawiczkach (zawsze musimy mieć 100% pewność co do ich czystość, np. czy nie leżały przez dłuższy czas w otwartym opakowaniu ),

Ocena elastyczności wędzidełka przy pomocy manewru Murphiego– czy przesuwając palcem po dziąsłach pod językiem wyczuwany jest opór?

Jak odsłonić krótkie wędzidełko podjęzykowe tylne?

Dodatkowe kryteria diagnostyczne:

W procesie rozwoju zarodkowego, język powinien w pełni opierać się o podniebienie twarde forsując jego wzrost. Krótkie wędzidełko może powodować brak kontaktu języka z podniebieniem a tym samym jego dysfunkcyjny rozwój, przybierając postać wąskiego podniebienia w kształcie literki V(narrow palate).

Krótkie wędzidełko jest sprzężone genetycznie (gen TBX22) i dziedziczy się autosomalnie dominująco. W praktyce oznacza to, że wywiad rodzinny (np. historia karmienia piersią rodzeństwa lub rodziców) może pomóc w diagnozie patologii wędzidełek.

Wędzidełko wargowe górne

Mechanizm tworzenia się wędzidełka wargowego w okresie zarodkowym jest zbliżone do tego występującego w wędzidełku podjęzykowym. Gdy fałd jest zbyt sztywny i ogranicza ruchomość górnej wargi może powodować problemy z karmieniem piersią. Związane jest to z brakiem możliwości wytworzenie odpowiedniego ciśnienia do ssania piersi.

 Wyróżnia się 4 klasy wędzidełka wargowego:

  • Klasa 1: Brak lub niewidoczne zakotwiczenie do dziąseł
  • Klasa 2: Zakotwiczenie do dziąseł, poniżej linii korony
  • Klasa 3: Zakotwiczone do korony dziąsła
  • Klasa 4: Oplata koronę dziąsła

Klasa wędzidełka wargowego nie określa poziomu patologii.

Kluczem do zdiagnozowania krótkiego wędzidełka wargi górnej jest stwierdzenie ograniczenia ruchomości górnej wargi, powodujące problem z prawidłowym przystawieniem do piersi.

Stopień restrykcji wędzidełka wargowego ocenia się poprzez uniesienie wargi górnej:

  • Gdy można unieść wargę powyżej poziomu nozdrzy, wędzidełko jest prawdopodobnie fizjologiczne,
  • Unoszenie wargi powoduje wzmożone napięcie na wędzidełku i jego blednięciu – możliwa przyczyna problemów z laktacją ze względu na restrykcje ruchu wargi górnej,
  • Unoszenie wargi powoduje wzmożone napięcia na dziąśle oraz wędzidełku z jego blednięciem lub/i ich deformacją – bardzo duże prawdopodobieństwo problemów z laktacją powiązanych z restrykcją ruchu wargi górnej,

Uwalnianie wędzidełka podjęzykowego u noworodków

Znieczulenie ogólne jest niewskazane ze względu na bezpieczeństwo dziecka.

Dodatkowo, po wykonanym zabiegu frenotomii zaleca się natychmiastowe przystawienie do piersi w celu uspokojenia dziecka, jak również ocenienia efektów zabiegu. Przy zastosowanym znieczuleniu ogólnym byłoby to nie możliwe.

Do wykonania zabiegu używa się nożyczek chirurgicznych lub noża laserowego. Każde z tych narzędzi ma swoje wady i zalety.

  • Nożyczki umożliwiają wykonanie zabiegu szybko, w obecności rodziców dziecka oraz z zastosowaniem lokalnego znieczulenia jeżeli tego wymaga sytuacja,
  • Laser jest dużo bardziej precyzyjnym narzędziem, zapobiega nadmiernemu krwawieniu oraz umożliwia łatwiejsze całkowite usunięcie zbędnej tkanki.

Jak każdy zabieg uwalnianie wędzidełka może wiązać się z pojawieniem komplikacji:

  • Utrzymujący się ból po zabiegu
  • Nadmierne krwawienie
  • Stan zapalny w miejscu zabiegu
  • Gorączka
  • Nadmierne zbliznowacenie, gdy po zabiegu nie wykonywane są ćwiczenia

W okresie rekonwalescencji należy do minimum ograniczyć podawanie dziecku smoczka. Jest to związane z wymogiem zapewnienia prawidłowej pozycji języka do gojenia się rany.

By osiągnąć pożądane efekty po zabiegu niezbędne jest wykonywanie ćwiczeń zapobiegających zbliznowaceniu.

Prawidłowa rehabilitacji zakłada:

  • Ćwiczenia 4x dziennie z maksymalną przerwą 6 godzin przez minimum 4 tygodnie
  • Rozciąganie miejsca cięcia również w nocy
  • Wysoką higienę rehabilitującego (m.in. zdezynfekowane ręce, krótkie paznokcie) by minimalizować ryzyko zakażenia rany,

Procedura ćwiczenia po wykonanym zabiegu:

  • Palec wskazujący przystawiamy do miejsca cięcia,
  • Podnosimy język do podniebienia twardego i z powrotem,
  • Obserwujemy otwieranie się rany w kształcie karo (możliwe jest niewielkie krwawienie),

Nie wykonywanie ćwiczeń często powoduje powrót objawów sprzed zabiegu lub nawet silniejszych restrykcji ruchowych wynikających ze zbliznowacenia !

 

Ściągnij to repetytorium w formacie PDF

1 reply

Trackbacks & Pingbacks

  1. […] skompilowanych wiadomości z zakresu wędzidełek jamy ustnej oraz ich wpływu na dziecko. Część pierwsza poruszała zagadnienia dotyczące anatomii jamy ustnej, histologii wędzidełek or…. Wszystkie zebrane tutaj informacje były prezentowane przez  Anitę Beckmann (Dentysta/Doradca […]

Zostaw odpowiedź

Chcesz dołączyć do dyskusji?
Zapraszam do udziału!

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *